调解成功通知函

北京市 人民法院：

本机构于 年 月 日收到贵院委托至本机构进行立案阶段调解的关于当事人 和 之间的 纠纷一案，本机构已就上述纠纷调解成功，特通知贵院。

报告内容：

一、 附调解协议；

二、其他需要说明的情况。

调解组织：

年 月 日