调解员选定确认书

北京多元调解发展促进会调解中心：

就京促调字第*******号******* 与 纠纷一案选定调解员事宜，根据***先生/女士签署的《声明书》，到目前为止我方亦认为该先生/女士不存在与本案有任何利害关系，并从本案所涉及相关法律专业等综合因素考虑，我方（调解申请人/调解被申请人）最终选定***先生/女士作为本案独任调解员。

特此确认。

申 请 人

被申请人

年 月 日